Miguel Quintela, oncólogo: "La restricción calórica no es la panacea, cuidado con las soluciones milagro"

Se habla mucho del papel que juega la dieta en la prevención del cáncer. También hay mucho escrito sobre los problemas nutricionales de los pacientes con cáncer. Pero el efecto de la alimentación en la eficacia (y la toxicidad) de la terapia es un campo en el se empiezan a dar los primeros pasos apenas ahora.

Uno de los efectos más prometedores es el de la restricción calórica —tiene que ver con el ayuno intermitente pero no es lo mismo—, que juega un papel fundamental en potenciar ciertas terapias en algunos tumores.

Precisamente el efecto de esta restricción calórica es lo que está estudiando Miguel Ángel Quintela Fandiño, oncólogo e investigador en el CNIO, en el laboratorio del gurú de la longevidad Valter Longo en la Universidad del Sur de California.

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Concretamente, Quintela busca conocer los efectos de esta restricción (o de una dieta que la simula) en el cáncer de mama que dan positivo a receptores hormonales pero que se muestran resistentes al tratamiento habitual.

De hecho, es el fundador de TNC Terapia, una empresa nacida en el seno del CNIO cuyo objetivo es dar una dieta personalizada a los pacientes de cáncer que aumente la eficacia de los tratamientos y disminuya sus efectos secundarios.

En esta entrevista con EL ESPAÑOL, Quintela recalca que cada paciente necesita una dieta distinta para ayudar a esta gesta, según el tipo de tumor, el estadio de diagnóstico o las proteínas que expresan las células cancerígenas.

Su empresa maneja un algoritmo que ofrece más de 2.000 posibilidades diferentes de planes con los nutrientes necesarios y sin los compuestos que pueden perjudicar el tratamiento. No es la panacea, advierte, pero sí aspira a que, algún día, la dieta forme parte de la terapia contra el cáncer.

¿Cuándo empezó en el laboratorio de Longo?

Esto es gracias a una beca Fulbright, que llevan a académicos a EEUU. Estoy haciendo un 'visiting', empecé en febrero y son seis meses. 

¿Qué es lo que le interesaba de su laboratorio?

Con la spin-off del CNIO queremos seguir investigando tanto las mejores pautas metabólicas para apoyar el tratamiento oncológico como nuevos marcadores que nos permitan segmentar más la nutrición de apoyo terapéutico.

Otro de los pilares de esta empresa es dar este servicio a los pacientes. Ahora lo hacemos de manera individual y, si podemos, en el futuro como algo que entre en el día a día de los pacientes de la seguridad social.

Una de las pautas sobre la que hay más evidencia hoy en día sobre su apoyo a la eficacia y seguridad de los tratamientos es la restricción calórica. Se puede alcanzar un estado similar a este de muchas maneras: puede ser la restricción total, los ayunos intermitentes, la cetogénesis o la alternativa que ha desarrollado Valter Longo, la dieta similar al ayuno. No llegas a hacer un ayuno completo en ningún momento pero te pasas un periodo largo, unas 120 horas, cinco días cada cuatro semanas, con una ingesta calórica muy baja, y también muy baja en proteínas y carbohidratos. Fundamentalmente son grasas buenas y una pequeña cantidad de proteínas y de azúcares de absorción lenta.

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El objetivo es conocer de primera mano qué usos se le está dando a esta dieta. Aunque es más bien es un estado metabólico, se usa no solo en estudios de terapia para el cáncer sino para el envejecimiento, medicina regenerativa o párkinson.

En cáncer, cuando induces un estado metabólico de restricción calórica, las células sanas entran en un estado de quiescencia y reparación, y las células enfermas activan vías de estrés que, por sí mismas, pueden ser mortales para el tumor, pero que también hacen que las distintas terapias actúen selectivamente en el tejido tumoral.

Además, parece que pueden tener un efecto positivo sobre la reactivación del sistema inmune. 

Yo, en concreto, tengo interés en cómo la restricción calórica afecta positivamente al tratamiento del cáncer de mama metastásico hormono-positivo.

A veces la restricción calórica parece la panacea. Como investigador, ¿ve que hay un peligro en la aparición de gurús que vendan esto como una dieta milagro?

Efectivamente. Hay que tener mucho cuidado con las soluciones milagro. Nunca va a haber nada que valga para todo, como el bálsamo de Fierabrás.

En modelos animales se pueden demostrar muchas cosas, pero no siempre tienen traducción en humanos. No todos los ayunos son iguales; puedes entrar en un estado de cetogénesis por un exceso de consumo de proteínas y esto genera problemas a la larga, activando una vía que se llama mTOR, lo que no es recomendable ya que está relacionada con la resistencia a los tratamientos, el crecimiento del tumor, metástasis, etc. 

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Igual que ahora la gente se está empezando a educar en que no puede pedir antibióticos a su vecino o al carnicero, tampoco puedes tomar decisiones médicas de este calibre. El ayuno es algo que tendría que recomendar un médico concreto, para tu caso concreto, para una serie de acciones concretas.

Me explico: no existe 'el' tratamiento del cáncer. Cada paciente, en función de su tipo tumoral, las mutaciones que tenga, sus comorbilidades, etc. recibe un tratamiento único y específico para esa situación. 

Con las dietas, dentro de que hay un montón de estados metabólicos que pueden apoyar el tratamiento oncológico, no todo vale para todos. Por ejemplo, la restricción de metionina puede tener relevancia en tumores con mutaciones de KRAS, la cetogénesis puede tener relevancia en los tumores con mutación de PI3-quinasa, y el ayuno intermitente puede tener efecto en la prevención de cáncer… Pero ninguna de estas aseveraciones tiene una validez transversal, global, homogénea, para que la gente pueda tomar decisiones por su cuenta.

En la empresa tenemos un algoritmo que da más de 2.000 posibilidades diferentes, algunas incluyen restricción calórica y otras no, pero tienen en cuenta las mismas consideraciones que cuando vas a la consulta oncológica: tipo de tumor, tipo de mutaciones, de tratamiento, estado del microbioma, parámetros dependientes del paciente (edad, sexo, biometría), comorbilidades y complicaciones.

¿Hasta qué punto puede influir la alimentación en la terapia del cáncer?

El fundamento de trabajo que manejamos es que es un apoyo. Hasta ahora, a la dieta oncológica se le ha prestado atención por los aspectos paliativos. Los pacientes oncológicos tienen problemas nutricionales: adelgazan, tienen problemas en la percepción de los sabores, están inapetentes, a veces tienen obstrucciones que no les permiten deglutir…

Nosotros intentamos ir un paso más allá: alcanzar un ambiente metabólico específico para esa persona con la idea de mitigar la toxicidad. Es utilizar la dieta como parte del plan terapéutico. 

La base es el tratamiento oncológico, pero esto se puede modular. Pongamos de ejemplo a un diabético. Si le estás dando insulina y metformina por un lado pero, por otro, el paciente come donuts y Coca Cola, al paciente le va a ir mal.

Pero si le das alimentos ricos en fibra, apio y dieta vegetariana, ese enfermo va a ir mucho mejor. La base es el tratamiento médico, la insulina, la metformina; la dieta es un apoyo para el tratamiento.

¿Hay algún tipo de alimento que no solamos consumir y que es especialmente beneficioso?

No se puede emitir una recomendación universal y mucho menos en un contexto no médico. En cada paciente hay que hacer un estudio pormenorizado.

En la prevención, las cosas están claras. Hablando de forma general podría decir que, seguramente, sea mucho más beneficioso durante el tratamiento una dieta mediterránea que una dieta con altos contenidos en grasas saturadas, productos cárnicos, animales, lácteos, etc. de corte occidental-norteamericano. 

Pero esto no constituye una recomendación específica para un paciente concreto. Cuando hacemos las recomendaciones, el algoritmo da unas pautas muy específicas, que hay que traducir a un menú de alimentos que cumplan, al cabo del día, una entrega superior o inferior de esos nutrientes que alcance el estado metabólico deseado.

Dando la vuelta a la pregunta, ¿hay tumores o tratamientos en los que las intervenciones nutricionales sean especialmente eficaces?

Hay cosas bastante demostradas, por ejemplo, con las inmunoterapias. Parece que las personas que toman alto contenido en fibra (soluble e insoluble) tiene un efecto sobre las cepas de microorganismos que crecen en el intestino, de tal manera que promueve el crecimiento selectivo de una serie de cepas que producen esa educación positiva del sistema inmune para potenciar las inmunoterapias. Eso, por ejemplo, no se logra con ningún probiótico.

La prueba de concepto está demostrada con trasplante fecal enterólogo. Cambiar el microbioma no es algo que sea fácil, que se haga en una semana. Pero se puede ir modulando qué especies predominan y conseguir el crecimiento de algunas que sean favorables para la inmunoterapia del cáncer, en principio, con dietas ricas en fibra. 

Con probióticos suele ser más complicado, porque metes una o dos cepas, pero si eres el típico carnívoro occidental y, de repente, pasas a una dieta vegana, vas a tener un cambio profundo en tu microbioma, más que si te metes un probiótico de lactobacilos.

¿Son más susceptibles, entonces, los tratamientos basados en fármacos biológicos que en la quimioterapia?

No, lo que pasa es que las modificaciones son diferentes. Cambiar una dieta cárnica por fibra a lo mejor es más sencillo que una de las dietas que hemos dicho antes, en las que, por ejemplo, tienes que comer un 10% de metionina, restricción calórica, cetosis, etc. 

En modelos animales, cuando alcanzas una modificación metabólica específica, potencias el tratamiento de una manera similar en inmunoterapia que en citotóxicos.

Las modificaciones del microbioma parecen tener más impacto en las inmunoterapias, pero eso no quiere decir que con la dieta no se pueda apoyar de la misma manera un tratamiento citotóxico clásico que otros biológicos.

¿La dieta influye también en las recaídas?

Obviamente, si una dieta potencia la eficacia de un tratamiento, posiblemente haya menos recaídas. Los períodos sin cáncer, por así decirlo, están menos estudiados. 

En las recaídas entran en juego muchas cosas. Por supuesto, la actividad del sistema inmune, pero también el estado durmiente de las células tumorales, y eso no es tan sencillo de estudiar. Se empieza modelando en animales, es más difícil estudiar modelos con células aisladas, que puedes no ver, que cuando existe un tumor y ves una respuesta. 

Sí que se han estudiado cosas. Un trabajo que me gustó mucho fue que, en personas que habían pasado por un cáncer pediátrico, las dietas posteriores influían mucho en parámetros relacionados con la funcionalidad, envejecimiento, capacidad cognitiva, etc. Pacientes con una dieta más basada en hoja verde tenían mejores puntuaciones que los que la habían tenido basada en alimentos refinados y cárnicos.

¿Hay ensayos clínicos que concreten ese apoyo en cifras?

Hace unos meses salió en el Journal of Clinical Oncology una duplicación de la respuesta patológica completa en cáncer de mama neoadyuvante. Estamos hablando del ambiente americano, donde la dieta no es la mejor. Se dividió aleatoriamente a las pacientes entre su tratamiento médico normal o su tratamiento más un 'training' en un plan de ejercicios y un cambio de dieta para incluir cinco raciones de frutas y verduras, fibra, disminución de lácteos, carnes, etc. Simplemente era un consejo nutricional, no se les prescribía una dieta: solo con eso, se duplicaba la respuesta patológica completa.

Y ni siquiera estamos personalizando factores como el tipo de mutación, pero esa corrección de la dieta occidental a una dieta de predominio vegetariano, con menos del 20% de proteína animal, produjo una respuesta. Este es un ejemplo muy paradigmático y reciente.

¿El futuro es que un oncólogo derive a una consulta específica de nutrición para pautar una dieta específica?

Sí, pero los oncólogos no somos superhombres. ¿Tengo que pautar yo un ejercicio al enfermo? Yo no me dedico al ejercicio pero estaría bien que, en un futuro, tuviéramos la posibilidad de enviar al paciente a donde están los fisioterapeutas y los preparadores deportivos, que hubiera un 'fisio' oncológico para los pacientes de cáncer, o a un nutricionista, aunque esto no es exactamente nutrición oncológica como se comprende hoy.

Nada es una panacea pero se demostrará efecto de unas cosas en algunos nichos terapéuticos, y ojalá que en un futuro esto esté incorporado dentro del esquema de tratamiento.

¿Se puede llegar a incluir en la terapia estándar un tipo de dieta según el tumor y el tratamiento?

Esa es la aspiración, pero todo esto va dentro de un contexto en el que se está empezando a entender que es necesario un enfoque holístico del enfermo, no es solo dar un fármaco contra un gen mutado. El enfermo es mucho más. 

¿Es el cáncer especialmente susceptible a la influencia de la dieta o se puede trasladar a otras áreas?

No sé sobre otros tipos de enfermedades, pero todo apunta a que la dieta puede ser bastante relevante también en enfermedades del mundo occidental, como el complejo síndrome metabólico, obesidad, patología cardiovascular, diabetes, hipertensión, etc. y a las enfermedades autoinmunes. No a todas pero, por ejemplo, la enfermedad inflamatoria intestinal parece influida por los tipos de dietas y parece que la virulencia de las enfermedades autoinmunes puede tener un papel.

Las enfermedades de expresión cutánea, como la dermatitis atópica, cuya incidencia es mucho mayor ahora que hace 50 años, parece que también tienen un componente ambiental importante.

Cada día estamos más preocupados sobre lo que comemos, pero da la impresión de que apenas sabemos nada del efecto de los alimentos en muchos aspectos de nuestra vida.

La respuesta corta es que sí, obviamente. ¿Por qué es esto? Es una investigación muy compleja. Es más fácil investigar, entender y detectar algo que tiene mucha penetrancia. Por ejemplo, que el tabaco produce cáncer. Y esta aseveración tardó 20 o 30 años en confirmarse.

Cada alimento tiene cientos de micronutrientes. Por ejemplo, si digo que la lechuga favorece el control de la diabetes, ¿qué es la lechuga? ¿Es el agua, la fibra…? Además, la lechuga que me compro en un súper de EEUU lleva un año en la cámara, pero a lo mejor la que compras tú la acaba de sacar el agricultor de la tierra… Hay muchos factores de confusión, muchos factores aditivos, de interacciones, y cada uno de los microfactores puede tener un pequeño papel pero ninguno tan penetrante como, por ejemplo, el tabaco.

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Además, todo lo que comemos está luego procesado por la microbiota, que también puedes modificar con tu dieta. Y tu microbiota también está influida por polimorfismos genéticos… Es una investigación mucho más compleja.

Desde hace cuatro o cinco años empieza a haber una capacidad de biocomputación tal que permite empezar a inferir este tipo de relaciones y para luego confirmar de manera experimental.

Pero es una investigación mucho más compleja, que luego requiere solapar estudios con grandes cohortes de pacientes vigiladas a largo plazo. Y en estos pacientes es difícil saber exactamente qué han comido, los cuestionarios de dieta son imperfectos, no es un estudio randomizado de quimioterapia A frente a quimioterapia B, es decir, sabes exactamente quién ha tomado qué. Con las dietas es mucho más complicado.

¿Usted ha cambiado sus hábitos alimenticios a medida que ha conocido más sobre sus efectos?

Hace unos tres años me hice vegano. Tenía la noción de qué alimentos son relevantes para la prevención, pero lo que pasa es que no tienes tanta motivación como cuando tienes una enfermedad. 

Yo tengo asma y dermatitis atópica. Fui probando cosas y, cuando cambié a la dieta vegana, clínicamente mejoré muchísimo y por eso me he hecho vegano.

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Es mucho más sencillo hacer un cambio de dieta cuando estás enfermo que cuando quieres prevenir la enfermedad. Admiro a la gente que es capaz de estar 30 años haciendo una dieta sin que le haya ocurrido nada. Por supuesto, una vez que te pasa algo, es mucho más sencillo cambiar.

Por eso la gente que está bien le cuesta mucho dejar de fumar, no solo porque es adictivo sino porque todavía no le pasa nada.

Es más fácil cambiar de religión que de dieta.

Claro, es que, además, a todos nos gusta comer. En mi caso, al principio, los cambios me costaron pero vi un efecto rápido. Tengo investigaciones sobre el impacto del metabolismo en el cáncer en respuesta a antiangiogénicos, en génesis y transformación epitelial benigna a maligna… Llevo mucho tiempo trabajando en metabolismo pero, a nivel clínico, me empecé a interesar hace cuatro o cinco años, no solo porque ha ido emergiendo mucha ciencia sino, en mi caso concreto, porque he visto un cambio muy profundo.